Missions et objectifs de notre communauté professionnelle

Des professionnels de santé et particulièrement ceux de ville ont décidé de se constituer en COMMUNAUTÉ PROFESSIONNELLE TERRITORIALE DE SANTÉ (CPTS) dans une logique de projet populationnel.

Les enjeux sont importants :

  • Permettre le maintien ou le retour à domicile et les soins en ambulatoire, plutôt qu’à l’hôpital ou en établissement ;
  • Adapter la prise en charge médicale au développement du caractère chronique de nombreuses pathologies, dans un système de santé conçu pour traiter des épisodes de soins aigus et spécialisés ;
  • Retrouver du temps médical au sein de l’exercice ambulatoire, et de l’attractivité pour les médecins de ville.

La force de ce dispositif est d’être avant tout porté par des professionnels de ville, de regrouper les équipes de soins primaires, les acteurs de soins de premier ou de second recours, les acteurs médico-sociaux et sociaux et de permettre de mettre en place un dispositif souple et adaptatif.

Les objectifs d’une coordination territoriale sont d’améliorer la prise en charge de la population du territoire, d’apporter un soutien aux professionnels dans leur exercice, de faciliter et fluidifier les parcours de soins entre la ville et l’hôpital (coordination territoriale d’appui), de mobiliser les acteurs du maintien à domicile et enfin de communiquer auprès des acteurs de santé du territoire. Pour en savoir plus cliquez ici.

Les pistes de travail envisagées pour la construction du projet de santé

Assurer à la population du territoire fonctionnel un meilleur accès à des soins de base afin d’éviter une errance médicale et un renoncement par défaut d’accès.

Objectifs stratégiques :

  • Améliorer l’accès aux soins,
  • Améliorer la coordination des soins,

Objectifs opérationnels :

  • Rendre le territoire attractif,
  • Libérer du temps médical,

Actions envisagées :

  • Mettre en place une coordination dédiée qui fera le lien entre les informations de la CPAM et les informations des professionnels de santé du territoire par un guichet unique et centralisé
  • Cette coordination mettra en lien les patients sans médecin en priorisant les patients à vulnérabilité accrue et les médecins en capacité de recevoir.
  • Faire des états des lieux des ressources :
    • Une liste des patients en lien avec la CPAM n’ayant pas de médecin traitant et préférentiellement ceux présentant des facteurs de vulnérabilité majorés
    • Une liste des médecins du territoire fonctionnel en capacité d’accueillir de nouveaux patients
  • Faciliter le parcours de soins entre ville et structures.
  • Eviter l’errance médicale des patients, dans un maillage complexe
  • Diminuer le délai d’obtention des rendez-vous spécialisés
  • Améliorer les échanges interprofessionnels dans le domaine médical et social

Objectifs Stratégiques :

  • Améliorer la qualité des soins,
  • Améliorer la satisfaction des patients,
  • Limiter l’épuisement et l’isolement des professionnels

Objectifs opérationnels :

  • Optimiser la coopération entre les professionnels de santé de ville et leurs partenaires, notamment les établissements de santé,
  • Libérer du temps médical,
  • Améliorer la prise en charge des situations complexes,
  • Améliorer la prise en charge de la sortie d’hospitalisation,
  • Améliorer l’accès au 2nd recours et 3ème recours

Actions envisagées :

  • Mettre en place un guichet unique de santé géré par un coordinateur permettant de faire le lien entre ville et structures pour mieux gérer les sorties d’hospitalisation, de coordonner les différents acteurs au chevet des patients pour permettre le maintien à domicile.
  • Développer une messagerie sécurisée interprofessionnelle
  • Mettre en place de groupes d’analyse et de pratiques et organisation de formations pluriprofessionnelles
  • Créer un site internet de référencement des compétences de chaque professionnel de santé qui se sera identifié

Objectifs stratégiques :

  • Eviter la maladie et ses complications,
  • Rendre les patients autonomes,
  • Améliorer la pertinence des soins, limiter l’iatrogénie

Objectifs opérationnels :

  • Développer des actions d’Education Thérapeutique des Patients (ETP)
  • Décliner les actions de prévention nationales au niveau du territoire en fonction des caractéristiques/besoins de la population

Actions envisagées :

Deux axes de travail sont ressortis d’un sondage organisé auprès des professionnels du territoire de la CPTS.

  • Vieillissement, maintien à domicile, et iatrogénie chez la personne âgée
    • Organisation d’un réseau de soins facilitateur en matière de maintien à domicile lorsque c’est possible ou bien en matière d’admission en institution lorsque c’est nécessaire, mise en relation de différents acteurs du territoire, coordination grâce au guichet unique.
    • Organisation d’un repérage précoce de la fragilité chez la personne âgée par les différents acteurs médico-sociaux, proposition de travail selon le modèle d’ICOPE proposé par le gérontopole de Toulouse.
    • Soutien aux aidants : relais d’informations sur les actions des différentes associations locales et aides à domicile.
    • Dépistage de la iatrogénie : déploiement et échanges sur les outils préexistants (bilan partagé de médication, bilan de soins infirmier), formations interprofessionnelles.
    • Amélioration des soins palliatifs à domicile partage de compétences, formations interprofessionnelles, travail avec le soutien de Résopalid.
  • Prévention de la santé chez les jeunes patients
    • Prévention et prise en charge du surpoids de l’enfant : actions d’information sur l’alimentation, l’activité physique, les écrans via les professionnels de santé du territoire en partenariat avec les écoles, la PMI, les municipalités, création d’un réseau de soins pluridisciplinaires englobant médecins généralistes, et pédiatres de ville ou hospitaliers, infirmiers, kinésithérapeutes, diététiciens, psychologues, éducateurs sportifs, acteurs scolaires, en partenariat avec le réseau REPPOP.
    • Dépistage et prise en charge des enfants présentant des troubles des apprentissages : relais d’information sur les structures et actions préexistantes, coordination par le guichet unique.
    • Prise en charge spécifique des adolescents : ouverture de lieux d’écoute et d’accompagnement psychologique, information sur la sexualité, les infections sexuellement transmissibles, la contraception, la prévention et prise en charge des addictions… en partenariat avec les écoles, les municipalités et les Centre médico-psychologiques.

Objectifs stratégiques :

  • Améliorer le parcours patient
  • Améliorer la pertinence des soins

Objectifs opérationnels :

  • Flécher le parcours des patients
  • Mettre en contact le patient avec le bon professionnel

Actions envisagées :

  • Créer un guichet unique de santé grâce à un outil informatique pour les professionnels et pour les patients
  • Mettre en place des groupes d’analyse et de pratiques et organisation de formations pluriprofessionnelles

Objectifs stratégiques :

  • Faciliter et organiser la prise en charge du patient
  • Libérer du temps médical

Objectifs opérationnels :

  • Faciliter l’accès au dossier patient
  • Mettre en contact le patient avec le bon professionnel

Actions envisagées :

  • Créer un guichet unique de santé grâce à un outil informatique pour les professionnels et pour les patients